Українська
  • Українська
  • Polski
Адрес
м. Львів, вул. Щирецька 36/5
Українська
  • Українська
  • Polski

Все про трофічні виразки

Травень 3, 2021
Трофічна виразка (ulcus) – дефект шкіри чи слизової оболонки, для якого характерно хронічний перебіг без схильності до спонтанного загоєнню або періодичне рецидивування. Серед численних гнійно-некротичних захворювань нижніх кінцівок трофічні виразки займають особливе становище з огляду на їх широкого поширення і складності лікування. «Виразки гомілки представляють істинний хрест хірургів за своїм величезного завзятості і труднощі лікування», – писав СІ. Спасокукоцький ще  на початку минулого століття. Однак і донині ця проблема не втратила своєї актуальності.

 

У країнах Європи і Північної Америки тільки венозними виразками нижніх кінцівок страждають щонайменше 0,8-1,5% населення, а у віковій групі старше 65 років частота досягає 3,6%. Витрати, пов’язані з лікуванням виразок, складають 1-2% бюджету охорони здоров’я цих держав. Вперше, тривалий перебіг захворювання, розвиток ускладнень часто призводить до втрати працездатності.

 

Інвалідність встановлюють у 10-67% хворих з виразками нижніх кінцівок. Про формування виразки слід говорити в тому випадку, якщо шкірний дефект не заживає протягом шести тижнів і більше. Патогенез утворення більшості виразок вивчений недостатньо, хоча відомо вже багато. Одним з основних його ланок вважають порушення кровопостачання тканин в результаті наступних причин: зниження припливу крові і доставки кисню, шунтування крові, порушень венозного і лімфатичного відтоку, метаболічних і обмінних порушень, інфекційних, аутоімунних процесів та ін.

 

Трофічні виразки більш ніж в 95% випадків розташовані на нижніх кінцівках. Їх поява на верхніх кінцівках, тулуб і голові виникає значно рідше і зазвичай не пов’язане з будь-якими судинними захворюваннями. Шкірна трофічна виразка вважається не самостійним патологічним станом, а ускладненням різних (більше 300) захворювань і синдромів. Причиною язвоутворення можуть бути різні вроджені або придбані захворювання судин, наслідки травм, інфекцій, загальні захворювання та інші фактори, які нерідко дуже складно систематизувати зважаючи на величезну числа хвороб і станів, що призводять до розвитку виразкового дефектую

 

Нижче наведено класифікацію основних захворювань при синдромі шкірної виразки.

 

Чим викликаються трофічні виразки?

 

Найчастіша причина – венозна недостатність варикозно змінених вен нижніх кінцівок, далі йдуть артеріальна недостатність, нейропатія, цукровий діабет.

 

Факторами ризику є малорухомий спосіб життя, травми, виснаження.

 

Варикозні трофічні виразки виникають після тромбозу глибоких вен, неспроможності венозних клапанів поверхневих або перфорантних вен.

 

При венозній гіпертензії капіляри стають розширеними, звилистими, підвищується їх проникність для великих молекул і в периваскулярному просторі відкладається фібрин, гемосидерин.

 

Через це порушується перфузія кисню та дифузія поживних речовин, що сприяє ішемії і некрозу тканин які оточують варикозно змінені судини.

 

Дрібні травми (удари і подряпини) і контактний дерматит провокують утворення виразок.

 

Нейротрофічні виразки (діабетична стопа)

 

Виникають в результаті ішемії в поєднанні з сенсорною нейропатією. Через порушення розподілу тиску на стопу на кісткових виступах утворюються омозолілості, які згодом виразкуються і швидко інфікуються.

 

Крім того, велике значення має спадковий фактор. Як правило, у половини хворих з трофічними виразками нижніх кінцівок страждають також близькі родичі. Можливо, успадковується слабкість сполучної тканини і увінчаних нею стулок венозних клапанів.

 

Змішані трофічні виразки

 

Змішані трофічні виразки – результат впливу декількох етіологічних факторів на процес виразкоутворення. Вони складають не менше 15% всіх виразкових дефектів нижніх кінцівок. Найбільш часто зустрічають варіанти, що поєднують в собі патологію артерій і вен, артерій і діабетичної нейропатії, патології вен і важкої недостатності кровообігу, щоповязано з іншими фактирами. При діагностиці змішаних виразок перш за все необхідно визначити роль кожного з етіологічних факторів, виявити пріоритетну патологію. Лікування повинне бути спрямоване на корекцію всіх патогенетичних ланок, які формують шкірну виразку. При наявності артеріальної патології виявлення ступеня артеріальної недостатності вважають вирішальним фактором, що визначає хірургічну тактику лікування, через реальну або потенційну небезпеку втрати кінцівки.

 

При застійній серцевій недостатності трофічні виразки зазвичай розвиваються на обох нижніх кінцівках, бувають множинними, великими, які рясно виділяють ексудат. Цим видом шкірних виразок зазвичай страждають хворі похилого та старечого віку. Реальні перспективи загоєння таких виразок можна оцінити тільки після компенсації недостатності кровообігу і ліквідації набряків. Зважаючи на наявність великого обсягу ураження тканин нижніх кінцівок, що розвиваються на тлі важкої недостатності кровообігу в поєднанні з хронічною венозною недостатністю або артеріальною недостатністю, перспективи загоєння подібних виразок надзвичайно малі. У більшості випадків успіхом слід вважати ліквідацію запального процесу, зменшення ексудації, перехід ранового процесу в II стадію і ліквідацію больового синдрому.

 

Особливу актуальність являють собою змішані трофічні виразки артеріальної та венозної етіології, які виявляють найбільш часто. Вони представляють певні труднощі для діагностики і лікування.

 

Гіпертензіонно-ішемічна трофічна виразка

 

Гіпертензіонно-ішемічна трофічна виразка (Марторела) становить не більше 2% всіх виразково-некротичних уражень нижніх кінцівок. Вона виникає у хворих з важкими формами артеріальної гіпертензії в результаті гіалінозу дрібних артеріальних стовбурів в шкірі та ПЖК нижніх кінцівок. Виразки цієї етіології зазвичай виявляють у жінок у віці 50-60 років.

 

Тривала гіпертензія призводить до ураження артеріол, внаслідок чого слабшає кровотік на даній ділянці шкіри. При порушеннях мікроциркуляції крові відзначають підвищену проникність судинної мембрани, формування локальних мікротромбозів, що закінчуються утворенням ділянок ішемії та некрозу м’яких тканин. Трофічна виразка зазвичай розташована на зовнішній або задній поверхнях гомілки. Нерідко вона виникає на симетричних ділянках гомілок. Для виразок характерна різка болючість як в спокої, так і при пальпації. Виразка починається з утворення фіолетових папул або бляшок, які потім перетворюються в геморагічні булли. Первинні шкірні елементи з часом підсихають і трансформуються в сухий некротичний струп з залученням до патологічного процесу шкіри і верхніх шарів підшкірної клітковини. Перифокальне запалення зазвичай не виражено.

 

Трофічна виразка Марторела

 

При трофічній виразці Марторела гемодинамічно значущих розладів магістрального артеріального кровотоку, патологічних венозних рефлюксів, які визначаються клінічно, при ультразвукової доплерографії та дуплекснеангіоскануванні, не відзначають. Для встановлення правильного діагнозу необхідно виключити всі інші причини, які можуть привести до розвитку виразкового дефекту гомілки (цукровий діабет, облітеруючий тромбартеріїт та атеросклероз, хронічна венозна недостатність та ін.).

 

Трофічна виразка Марторела характеризується тривалістю перебігу I фази ранового процесу, стійкістю до різних способів і засобів місцевої і загальної терапії. Лікування мало перспективно без стійкої стабілізації артеріального тиску. У місцевій терапії при наявності сухого некротичного струпа віддають перевагу гідрогелевий пов ‘язці. При великих трофічних виразках, що знаходяться в II стадії раневого процесу, розглядають питання про можливість проведення аутодермопластики.

 

Піогенні трофічні виразки

 

Піогенні трофічні виразки виникають на тлі неспецифічних гнійних захворювань м’яких тканин (піодермії, інфікованих ран і ін.) У хворих з соціально несприятливих груп населення. До цього виду виразок можна віднести і довго не загоюються шкірні дефекти, що виникли після перенесеної ускладненої бешихи, карбункула, абсцесу і флегмони. У своєму класичному варіанті піогенні трофічні виразки є множинні поверхневі гнійні вогнища, які мають округлу форму і вкриті густим гнійним нальотом з вираженою перифокальною запальною реакцією. Важливим діагностичним критерієм вважають синдром системної запальної реакції при відсутності ознак ураження судинних систем кінцівки та інших причин язво-утворення. Розвиток трофічних виразок зазвичай викликають грампозитивні коки Staphylococcus aureus, Streptococcus spp., Значно рідше – Pseudomonas aeruginosa та інші грамнегативні палички.

Протікають піогенні трофічні виразки зазвичай довго, наполегливо. Основні методи лікування – хірургічна обробка гнійного вогнища, антибактеріальна терапія (захищені напівсинтетичні пеніциліни (амоксиклав 625 мг 2 рази на день), цефалоспорини II-III покоління та ін.), Загальнозміцнююча і місцева терапія. При утворенні великих дефектів шкіри проводять шкірну пластику.

 

Посттравматичні трофічні виразки

 

Посттравматичні трофічних виразки – досить різнорідна група хронічних шкірних дефектів, що виникають після оперативних втручань, різних механічних, термічних, променевих та інших пошкоджень шкіри. В останні роки почастішали випадки постін’єкційні виразок кінцівок у хворих з наркотичною залежністю. Необхідно розрізняти трофічні виразки, що виникли після досить сильного впливу травматичного агента, який викликав важкі локальні порушення мікроциркуляції, від виразкових дефектів, які розвинулися після травми на тлі венозної, артеріальної, неврологічної та іншої патології.

 

Основний метод лікування посттравматичних виразок – висічення рубцево-трофічних тканин з шкірною пластикою дефекту. Для закриття більшості дефектів використовують пластику місцевими тканинами, комбіновані способи. При необхідності закриття виразок на опорних поверхнях кінцівки, в області суглобів, а також в разі променевих виразок використовують пластику повношаровими васкуляризованими клаптями, для чого застосовують дозоване розтягування тканин, ротаційні шкірно-фасциальні клапті, італійську шкірну пластику, Філатівське стебло, пересадку вільних клаптів на мікросудинних анастомозах.

 

Трофічні виразки на тлі злоякісних новоутворень

 

Трофічні виразки на тлі злоякісних новоутворень виявляють приблизно в 1-1,5% випадків. Вони виникають в результаті розпаду і виразки пухлин шкіри (меланома, базальноклітинний рак та ін.), Злоякісні пухлини м’яких тканин і кісток (аденокарциноми молочної залози, фібросаркоми, рабдомісаркоми, остеосаркоми і ін.), Метастазування різних пухлин в шкіру і підшкірні лімфатичні вузли. У ряду хворих з пухлинами внутрішніх органів і лейкозами трофічні виразки розвиваються в результаті виразково-некротичного васкуліту, який вважають одним з найбільш яскравих проявів паранеопластического синдрому.

 

Такі трофічні виразки мають нерівні, підриті краї, дно глибоке, кратероподібне, інфільтрована, заповнене некрозами, рясним смердючим виділенням. Для верифікації діагнозу проводять гістологічне дослідження біоптатів, взятих з країв виразки. Лікування подібних хворих в основному проводять лікарі-онкологи та дерматологи.

 

Методи лікування цієї великої і різнорідної групи залежать від стадії злоякісного захворювання. При відсутності віддаленого метастазування виробляють широке висічення уражених тканин з шкірною пластикою раневого дефекту або ампутацію (екзартикуляцію) кінцівки, реґіонарну лімфаденектомію. У разі розвитку ускладнень у вигляді кровотечі, розпаду пухлини, що супроводжується інтоксикацією, можливі паліативні втручання у вигляді часткового або повного видалення пухлини, ампутації кінцівки, простий мастектомії. Дані втручання дозволяють продовжити пацієнтам життя і покращують якість життя.

 

Прогноз одужання залежить від стадії онкологічного процесу і пов’язаний з можливістю проведення радикального втручання. Так як виразки шкіри при злоякісних захворюваннях в більшості випадків – ознака пізньої стадії захворювання, то прогноз в основному несприятливий не тільки для загоєння трофічних виразок, а й щодо тривалості та якості життя.

 

Трофічні виразки на тлі системних захворювань сполучної тканини

 

Трофічні виразки на тлі системних захворювань сполучної тканини зазвичай не мають специфічних ознак. Для розпізнавання природи велике значення має діагностика основного захворювання. Цілеспрямоване обстеження пацієнтів слід проводити при тривалому атиповим перебігом виразок без тенденції до регенерації, а також в разі виявлення синдромів, що свідчать про системний аутоімунному ураженні органів і тканин (поліартрити, полісерозіти, ураження нирок, серця, легенів, очей та ін.). Трофічні виразки виникають на тлі шкірного синдрому, в тій чи іншій мірі присутнього у хворих з колагензами. Шкірний дефект виникає в результаті некротичного васкуліту. Найчастіше трофічні виразки вражають нижні кінцівки (гомілку, стопу), але можлива і атипова локалізація (стегна, сідниці, тулуб, верхні кінцівки, голова, слизова ротової порожнини).

 

Трофічні виразки на тлі інших захворювань

 

Деякі клінічні особливості мають трофічні виразки, що виникли на тлі гангренозний піодермії. Найбільш часто вони виникають у хворих з хворобою Крона, неспецифічний виразковий коліт. Приблизно у 10% таких хворих гангренозна піодермія – одне з найбільш важких позакишкових проявів. Для подібних виразок характерна наявність множинних різко болючих гнійно-некротичних дефектів шкіри, які поступово збільшуються в розмірах. Краї трофічної виразки мають синюшні зубчасті краї і кільце гіперемії. Локалізуються трофічні виразки в основному на стопах і гомілках. У 30% хворих можливе утворення виразкових дефектів на сідницях, тулубі, верхніх кінцівках.

 

Трофічні виразки відмінні стрімким перебігом (червоний вовчак). З тривалою I фазою ранового процесу. Регенераторні можливості різко знижені, що пов’язано як з плином основного захворювання, так і зі стандартно застосовуваної терапією (кортикостероїдні гормони, цитостатики і ін.). При стабілізації стану хворого з досягненням стійкої ремісії аутодермопластика не тільки значно прискорює терміни загоєння великих виразкових дефектів, але і робить це загоєння єдино можливим. У хворих з прогресуючим характером основного захворювання перспектива закриття їх вкрай низька.

 

Трофічні виразки на тлі інших, більш рідкісних захворювань виявляють не більше ніж в 1% випадків, але саме вони викликають найбільші труднощі при діагностиці.

 

Діагностика їх вимагає ретельного вивчення анамнезу, розпізнавання основного захворювання. Спеціальне обстеження необхідно проводити при тривалому атиповому або прогресуючому перебігу виразок без тенденції до регенерації. У сумнівних випадках показані біохімічні, серологічні, імунологічні, гістологічні та інші методи дослідження, що дозволяють виявити природу основного захворювання.

 

Симптоми трофічних виразок

 

Найбільш часто зустрічається варикозна трофічна виразка. На тлі ущільнення і набряку тканин утворюються глибока і поверхнева, округлих, овальних або поліциклічних обрисів, розміром від 2-3 до 5-10 см і більше. Краї виразок нерівні, подритие. Вони часто локалізуються в нижній третині або на передньо поверхні гомілки. Трофічні виразки відрізняються торпідним перебігом, досить часто відзначається вторинне інфікування (бешиха або флегмона). Дно вкрите серозно-гнійними виділеннями, млявими грануляціями, що супроводжуються болем.

 

Ішемічні трофічні виразки мають прямовисні, чітко окреслені краю, їх дно зазвичай покрите струпом, під яким видно сухожилля. Виділення скудні. Інші ознаки ішемії – відсутність волосся на стопі і гомілки, блискуча атрофована шкіра: немає ні гіперпігмептаціі, ні склерозу шкіри і підшкірної клітковини. Дно сухе – сіре або чорне. При пальпації відзначаються хворобливість і відсутність або ослаблення пульсу на периферичних артеріях. Трофічні виразки розташовуються часто над кісточками і кістковими виступами, на пальцях ніг.

 

При нейротрофічних виразках шкіра стопи суха, тепла, чутливість відсутня, а пульс на артеріях збережена. Трофічні виразки глибокі, часто з омозоленими краями, відзначається набряк, обумовлений ураженням симпатичних нервів і постійної вазодилатацією. Дно сухе – сіре або чорне.

 

При пальпації спочатку на великих пальцях, а потім на стопах втрачається чутливість. Пізніше зникає ахилові рефлекс і проприоцептивная чутливість. Трофічні виразки локалізуються на часто травмуються, що деформуються ділянках стоп, підошов, п’ятах і великому пальці.